Badanie wypadku
Analiza wypadku
Celem analizy wypadku przy pracy jest wyjaśnienie jego przyczyn.
Wśród przyczyn wypadków przy pracy wyróżnia się przyczyny bezpośrednie, pośrednie oraz przyczyny źródłowe. Przyczyny bezpośrednie to zdarzenia lub okoliczności bezpośrednio poprzedzające uraz (np. przepływ energii, który powoduje uraz) i wpływające na jego powstanie, których wyeliminowanie lub modyfikacja mogłyby temu urazowi zapobiec. Przyczyna bezpośrednia wynika na ogół z niebezpiecznych działań lub warunków (jednego lub kilku), które są nazywane przyczynami pośrednimi wypadku.
Do działań niebezpiecznych zalicza się przy tym zarówno dziania podejmowane przez poszkodowanego, jak i brak właściwych działań z jego strony, jak np. niestosowanie przewidzianych środków ochrony. Warunki niebezpieczne to warunki zagrożenia na stanowisku pracy, które mogą się przyczynić do powstania wypadku (np. śliskie powierzchnie, niewygodna pozycja przy pracy, niedostateczne oświetlenie, hałas itp.).
W celu zrozumienia, dlaczego warunki i/lub działania zidentyfikowane jako przyczyny pośrednie wystąpiły, konieczne jest poznanie przyczyn źródłowych, które niemal zawsze wynikają z niewłaściwego zarządzania bezpieczeństwem i higieną pracy lub z niewłaściwej oceny ryzyka zawodowego.
Przyczyny bezpośrednie, pośrednie i źródłowe wypadków przy pracy
Przyczyny źródłowe to takie zdarzenia, warunki lub czynniki organizacyjne, które przyczyniają się do powstania przyczyny pośredniej lub ją powodują i których wyeliminowanie lub modyfikacja może zapobiec podobnym wypadkom w przyszłości. Jeden wypadek może mieć kilka różnych przyczyn źródłowych. Istnieje wiele metod, o różnym stopniu złożoności, które mogą być stosowane w celu ich identyfikacji.
Wybierając metodę analizy przyczyn wypadku przy pracy należy brać pod uwagę, że każda z nich wskazuje jedynie sposób postępowania i ma przede wszystkim inspirować osoby prowadzące badanie do analizowania faktów w celu wykrycia problemów, które mogą być uznane za pośrednie i źródłowe przyczyny wypadku. Dlatego należy dążyć do wykorzystywania metod możliwie prostych, nie wymagających szerokiej wiedzy specjalistycznej, które umożliwiają osiągnięcie podstawowego celu badania, jakim jest identyfikacja i wyeliminowanie źródłowych przyczyn wypadku. Należy do nich metoda przyczynowo – skutkowa.
Analiza wypadku metodą przyczynowo – skutkową polega na systematycznym wyjaśnianiu zdarzeń związanych z wypadkiem, które są opisywane w porządku odwrotnym do kolejności ich występowania. Pierwszym krokiem jest opisanie urazu i wydarzenia, które ten uraz spowodowało. np. osoba poszkodowana spadła ze schodów i doznała złamania nogi. W kolejnym kroku zadaje się pytanie dlaczego to nastąpiło. Odpowiedzi na to pytanie może być kilka, np. poszkodowany nie trzymał się poręczy, schody były śliskie. Każda z tych odpowiedzi określa zdarzenia i okoliczności, które wystąpiły przed wypadkiem. Dla każdego zidentyfikowanego zdarzenia i okoliczności należy ponownie zadać pytanie: „dlaczego?” (dlaczego zdarzenie nastąpiło czy też dlaczego okoliczność wystąpiła?), np. nie uważał, że trzymanie się poręczy jest konieczne, schody były wykonane ze śliskiego materiału. Pytanie „dlaczego” należy zadawać tak długo, aż zostaną określone przyczyny źródłowe lub odpowiedź na kolejne pytanie „dlaczego” będzie niemożliwa z powodu braku informacji. Odpowiedzi takie jak „osoba poszkodowana była nieostrożna” nigdy nie mogą być zaakceptowane jako odpowiedź końcowa. Ważne jest zapytanie „dlaczego ktoś był nieostrożny?” lub „czy ktoś był świadomy, że musiał być szczególnie ostrożnym”, itp.
Do ćwiczenia umiejętności w zakresie analizowania wypadków przy pracy można wykorzystać zamieszczone w tym materiale filmy, które ilustrują przebiegi różnego rodzaju wypadków przy pracy. Warto się zastanowić, jakie były przyczyny bezpośrednie tych wypadków i jakie mogły być ich przyczyny pośrednie i źródłowe.