Zbieranie faktów i dowodów

Po otrzymaniu informacji o wypadku przy pracy zespół powypadkowy powinien rozpocząć badanie jego przyczyn i okoliczności. Pierwszym etapem badania jest zbieranie faktów i dowodów. Na tym etapie należy skoncentrować się gromadzeniu informacji o tym, co się rzeczywiście zdarzyło i oddzielać je od opinii własnych i opinii osób udzielających informacji.

Zbierając fakty i dowody ważne dla zbadania wypadku należy jak najszybciej po jego zaistnieniu:

• dokonać oględzin miejsca wypadku, badając warunki wykonywania pracy i inne okoliczności, które mogły mieć wpływ na powstanie wypadku, zanim na miejscu wypadku zostaną wprowadzone jakiekolwiek zmiany; jeżeli na powstanie wypadku mogły mieć wpływ maszyny, inne urządzenia techniczne lub urządzenia ochronne, należy zwrócić uwagę na ich stan techniczny; w celu udokumentowania poczynionych obserwacji można sporządzić dokumentację fotograficzną, szkice obrazujące sytuację w miejscu wypadku i odpowiednie opisy;
• zebrać informacje na temat wypadku, przeprowadzając wywiady z poszkodowanymi (jeżeli stan ich zdrowia na to pozwala) i świadkami wypadku. Wywiady powinny być prowadzone jak najszybciej po zaistnieniu wypadku, a wypowiedzi osób udzielających informacji powinny być rejestrowane w sposób bezpośredni, bez dodatkowych interpretacji.
• dokonać przeglądu dokumentów odnoszących się do bezpieczeństwa i ochrony zdrowia na stanowisku pracy osoby poszkodowanej i w przedsiębiorstwie, takich jak np. instrukcje bezpiecznej pracy, dokumentacja wykonanych konserwacji i napraw itp.;
• zebrać wszystkie inne dowody dotyczące wypadku.

Bardzo często na powstanie wypadku wpływa wiele różnych zdarzeń, z których część jest ze sobą powiązana. Zebrane informacje powinny umożliwić odtworzenie następujących po sobie zdarzeń w porządku chronologicznym. Wywiady z poszkodowanymi i świadkami powinny prowadzić do ustalenia, co się stało i kto co robił bezpośrednio przed i podczas wypadku. Konieczny jest przy tym daleko idący obiektywizm i unikanie dążenia do ustalania winy i odpowiedzialności. Należy również określić, jakie czynniki materialne (np. maszyny lub narzędzia, wyposażenie stanowiska pracy) miały bezpośredni związek z wypadkiem.

Należy zarejestrować informacje o ewentualnych odstępstwach w stosunku do stanu normalnego, nawet jeżeli nie jest pewne, czy zmiana sytuacji przyczyniła się do powstania wypadku. Odstępstwem od stanu normalnego może być np. uszkodzenie maszyny, które zostało zauważone i naprawione lub ma być naprawione. Jeżeli wypadek zdarzył się w normalnych warunkach, trzeba ustalić, co w normalnym działaniu może być nieprawidłowe, na przykład: czy są przestrzegane obowiązujące przepisy lub zasady postępowania, a jeżeli nie to dlaczego? Ważne jest, aby poszukiwać odpowiedzi na tego rodzaju pytania bez ustalania winy czy też określania odpowiedzialności.

Do powstania wypadku może się przyczynić organizacja pracy, np. praca w wymuszonym tempie, o krótkich cyklach, praca zmianowa, brak umiejętności, nieodpowiednie procedury lub brak planowania itp. Zwrócić więc należy uwagę, czy:

• praca o krótkich cyklach mogła wpłynąć na nieprzestrzeganie zasad bezpieczeństwa lub niestosowanie środków ochrony,
• pracownicy mają odpowiednią wiedzę i doświadczenie do wykonywania powierzonych im zadań,
• przyjęte procedury pracy są odpowiednie i nie powodują trudności w realizacji zadań.

Należy również zebrać informacje dotyczące organizacji stanowiska pracy, a w szczególności ustalić, czy na wypadek mogły wpłynąć na przykład:

• rozmieszczenie wyposażenia stanowiska pracy (w tym maszyn i innych urządzeń) i jego otoczenie,
• nieodpowiednie oświetlenie,
• drogi transportowe,
• pozycja przy pracy,
• brak lub niewłaściwe sygnały bezpieczeństwa (dźwiękowe, optyczne), które mogą nie docierać do pracownika, itp.

Na powstanie wypadku może również wpływać brak porządku lub niewłaściwe utrzymywanie pomieszczeń pracy. Należy więc sprawdzić warunki na stanowisku pracy i w jego otoczeniu i ustalić, czy miejsce, w którym zdarzył się wypadek, jest utrzymywane w porządku, czy podłogi, narzędzia, poręcze, oświetlenie, schody, drogi komunikacyjne itp. są w dobrym stanie i czy na stanowisku pracy i w jego otoczeniu jest utrzymywany porządek. Inne czynniki, na które warto zwrócić uwagę i które mogą mieć wpływ na wypadek to na przykład nieporozumienia między ludźmi, pogoda, bezprawna ingerencja, wadliwe dostawy itp.

Zbierane informacje powinny w szczególności umożliwiać ustalenie okoliczności wypadku i sporządzenie ich opisu w protokole powypadkowym, dostarczając odpowiedzi na następujące pytania:

• w jaki sposób doszło do urazu i co go spowodowało?
• jakie, kolejno po sobie następujące zdarzenia doprowadziły do urazu?
• jakie czynności były wykonywane przez poszkodowanego w chwili wypadku?
• czy nastąpiło coś odbiegającego od stanu normalnego, czy też wypadek zdarzył się w normalnych warunkach, przewidzianych do realizacji wykonywanych czynności?
• czy zostało ocenione ryzyko zawodowe na stanowisku pracy poszkodowanego i czy w ocenie uwzględniono zagrożenia, które wpłynęły na wypadek?
• czy na wypadek miała wpływ organizacja pracy?
• czy wyposażenie stanowiska pracy było odpowiednio konserwowane?
• czy był utrzymywany porządek na stanowisku pracy?
• czy pracownicy przeszli stosowne szkolenia i mają odpowiednie doświadczenie?
• czy rodzaj lub kształty materiałów miały wpływ na wypadek?
• czy wyposażenie stanowiska pracy miało wpływ na wypadek?
• czy środki ochrony były odpowiednie?
• czy inne czynniki miały wpływ na wypadek?